Categoria:
Plano Adesão, Plano Empresarial, Plano Individual
Em um cenário onde a saúde é prioridade, compreender as opções disponíveis para cuidados médicos é essencial. Neste guia, abordaremos detalhadamente o que é um convênio médico, suas vantagens e como escolher o mais adequado para você e sua família.
Um convênio médico é um serviço de assistência à saúde que oferece aos beneficiários acesso a uma rede de profissionais e instituições médicas mediante o pagamento de uma mensalidade. Diferente do plano de saúde, que é regulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e possui cobertura obrigatória definida por lei, o convênio médico pode oferecer serviços com coberturas e condições variadas, dependendo do contrato estabelecido.
De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o plano individual ou familiar é aquele contratado diretamente pelo beneficiário junto à operadora de planos de saúde, com ou sem a inclusão de seu grupo familiar
Principais características
Contratação e adesão
Adesão livre: Qualquer pessoa pode contratar, sem necessidade de vínculo empregatício, associativo ou profissional.
Contratação direta: O titular contrata diretamente com a operadora ou por intermédio de corretor autorizado pela operadora.
Cobrança: A mensalidade é cobrada diretamente ao consumidor pela operadora de planos de saúde.
Reajuste anual limitado ao índice divulgado pela ANS
O plano coletivo por adesão é uma modalidade de contratação de plano de saúde na qual uma pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial (como sindicatos, associações profissionais, conselhos de classe ou entidades equivalentes) contrata o plano para oferecer cobertura aos seus associados ou membros vinculados.
Características principais segundo a ANS
Vínculo obrigatório: Só pode aderir quem estiver vinculado a associação profissional, sindicato ou órgão equivalente.
Carência: Sim, exceto para quem ingressa em até 30 dias da celebração do contrato ou no aniversário do mesmo.
Cobertura: Conforme contrato e Rol de Procedimentos da ANS.
Cobrança: Diretamente ao beneficiário pela Pessoa Jurídica contratante ou pela Administradora de Benefícios.
Rescisão: Previsão em contrato, válida apenas para o contrato como um todo (não individualmente).
As categorias elegíveis para planos coletivos por adesão são aquelas que exigem vínculo profissional, classista ou setorial. As principais incluem:
| Categoria | Exemplos de Entidades |
|---|---|
| Profissionais liberais | Advogados (OAB), Médicos (CRM), Engenheiros (CREA), Contadores (CRC), Psicólogos (CRP), Dentistas (CRO), Farmacêuticos (CRF) |
| Servidores públicos | Sindicatos de servidores municipais, estaduais e federais |
| Estudantes | Associações estudantis, universidades, faculdades |
| Profissionais de saúde | Enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas, fonoaudiólogos |
| Comerciantes e empresários | Associações comerciais, sindicatos patronais, MEI |
| Profissionais de educação | Professores, pedagogos, sindicatos de educação |
| Outras categorias | Jornalistas, publicitários, arquitetos, economistas, administradores |
As administradoras de benefícios são responsáveis pela gestão, cobrança e distribuição de carteirinhas dos planos coletivos por adesão.
A Resolução Normativa nº 557/2022 da ANS estabelece as regras para contratação de planos coletivos, incluindo a exigência de comprovação de vínculo entre o beneficiário e a entidade contratante.
| Administradora | Destaque |
|---|---|
| Qualicorp | Líder nacional em vendas e administração de planos coletivos por adesão; +349 entidades parceiras e +70 operadoras; atua em todo território nacional. Contrate AQUI. |
| Plural Gestão em Planos de Saúde | Adquirida parcialmente pela Qualicorp (75% em 2020); forte atuação em planos coletivos. |
| Allcare | Administradora com foco em planos coletivos por adesão e empresariais. |
| Luminus Seguros | Oferece planos coletivos por adesão de múltiplas operadoras. |
| Outras administradoras regionais | Diversas administradoras menores atuam em estados específicos, conectando entidades de classe a operadoras locais. Conheça AQUI. |
O plano coletivo empresarial é a modalidade de plano de saúde contratada por uma pessoa jurídica em razão de vínculo empregatício ou estatutário de seus funcionários, sendo regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) com regras específicas sobre carência, custos e reajuste.
Diferente do plano individual/familiar, o plano empresarial exige que o beneficiário tenha vínculo empregatício ou estatutário com a pessoa jurídica contratante — ou seja, apenas colaboradores registrados (CLT) ou servidores públicos podem aderir, junto com seus dependentes legais. A contratação é feita pela empresa junto à operadora, podendo contar com a intermediação de uma Administradora de Benefícios para gestão administrativa.
A ANS estabelece um critério objetivo baseado no número de vidas no contrato:
Contratos com 30 ou mais beneficiários: isenção total de carência, desde que o colaborador solicite o ingresso em até 30 dias da celebração do contrato ou de sua vinculação à empresa.
Contratos com até 29 beneficiários: a operadora pode exigir carência, seguindo os mesmos prazos aplicados aos planos individuais.
Além da carência comum, existe a regra de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP):
Nos primeiros 2 anos de contrato, a operadora pode suspender cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias ligadas à doença preexistente declarada.
Exceção para 30+ vidas: se o colaborador ingressar em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação à empresa, essa suspensão de cobertura para DLP não pode ser aplicada.
O modelo de custos do plano empresarial difere significativamente do individual:
Reajuste não é fixado pela ANS: é negociado livremente entre a operadora e a empresa contratante, conforme cláusulas contratuais — diferente do plano individual, cujo índice de reajuste é divulgado anualmente pela agência.
Agrupamento de contratos pequenos: contratos empresariais com menos de 30 vidas são reunidos em um mesmo “pool de risco” pela operadora, recebendo um reajuste único aplicado a todo o agrupamento — mecanismo que evita que uma empresa pequena sofra reajustes desproporcionais isoladamente.
Reajuste por faixa etária: incide sobre todos os tipos de plano, empresarial inclusive, conforme definido em contrato.
A operadora só pode rescindir o contrato empresarial por:
Fraude comprovada por parte do beneficiário ou empresa contratante.
Inadimplência superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de vigência — com obrigatoriedade de notificação ao consumidor até o 50º dia de atraso.
As regras descritas seguem a Lei nº 9.656/98 e as normativas complementares da ANS, incluindo a Resolução Normativa nº 557/2022, que trata de contratação, movimentação cadastral e regras de vínculo nos planos coletivos.
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